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从非心源性胸痛看胃食管反流

  发布时间:2019-05-13

人民医院支委会  梁志根

 

胃食管反流是多发病,常见病,为使你更加容易明白看懂,我们有懂医学常识的专业版及平常人的普及版给你参考,以期使你对这个病有较详细的认识。

普及版

对于没有医学常识的人们,如何理解胃食管反流呢?首先你要知道,食管和胃交界的地方有一个括约肌,医学上叫食管下段括约肌,好象一个闸门,平常是关闭的,吃饭,喝水时会自己松开,食物从食管进入胃里面。

当你长时间精神紧张,焦虑,抑郁,饮食不当,大饮大食,长期吃过辣,过甜,过酸,油腻或长期饮酒,会引起括约肌松弛,好象闸门关不紧,胃,十二指肠里的酸,胆汁,气体就会从胃反流入食管,甚至咽喉,口腔,更有甚者到气管,从而引起一系列的的症状,如胸闷,烧心,返酸,嗳气,口干,口臭,口苦,进食有“梗阻感”,呼吸不顺畅,有一种“濒死”的感觉,难治性咽喉炎,支气管哮喘,常伴有上腹胀痛,食欲不振。

临床上如遇到经验不够的医生,很易会漏诊,误诊为冠心病,心绞痛,心肌梗塞,胸膜炎等。当你怀疑有胃食管反流时,如不是经常发作,可暂不做检查短期口服强制酸药。但你年龄较大,如超过40周岁,反复经常发作,我们建议你首先做一个电子内镜,看清楚你反流的类型,医学上有三种,第一种,占大多数,超过70%的患者,内镜食管没有明显的病变,我们叫非糜烂性胃食管反流。第二种,占20%左右,内镜食管有炎症,糜烂,甚至溃疡,我们叫反流性食管炎。第三种,内镜显示食管下段出口到胃的地方,食管粘膜片状发红,胃粘膜柱状上皮和食管腺状上皮交界的部位,我们叫齿状线向上移位,医生取活检时会发现胃的粘膜上皮爬到食管上面变为柱状上皮,我们叫巴雷特氏食管。另外必要时做肝胆,心肺方面如肝胆B超,X光胸片,CT,心电图,活动平板方面的检查以排除,胆囊炎,胆结石,冠心病,肺,纵隔肿瘤。治疗方面,首先对疾病要有比较详细的了解,精神要放松,饮食清淡,控制好体重,不吸烟,喝酒。偶有发作,吃几天强制酸药,如雷贝拉唑,拉呋替丁。但多数要吃6~8周,而且量要足够,标准,一般如雷贝拉唑,每次20毫克,最好一天两次,餐前服用,如效果不好或者症状较重的要加用H2受体拮抗剂,如拉呋替丁片,促进胃肠蠕动的药物,如伊托必利。精神不好,紧张,焦虑失眠的要加用低剂量的抗焦虑药物,如阿普唑仑,氟哌噻吨美利曲辛片等。另外内镜提示有胆汁反流的加用中和结合胆汁药物,如铝碳酸镁,熊去氧胆酸。大部分经上述处理效果都不错的,但反复发作,伴焦虑者,建议不要突然停药要遂渐减量维持一段时间。到底维持多长时间要看你减量之后的反应,有些要长时间低剂量维持。也可以按需治疗,即有症状时候服药几天,无症状就停药。如果症状严重,经上述处理不好,可以做24小时食管下段酸碱度(pH)及括约肌压力的测定,去评估能否在腹部开3个孔行腹腔镜下胃底折叠术,即好似在食管出口胃底的地方加一条线加固,不让胃的东西反流,但既往很多文献都提示短期效果好,但长期容易复发,并发症较多,要慎重选择。近几年出现有内镜下行胃底折叠手术,但例数不多还在研究中。另外,巴雷特氐食管如病理活检有上皮内瘤高级别的有癌变倾向的要做内镜消融,激光等治疗以预防癌变的发生。

胃食管反流的内镜随访,非糜烂性食管炎可以两年左右复查一次。糜烂性食管炎要3个月复查。巴雷特氏食管看有否上皮内瘤变的程度,复查1~2年1次不等。

 

专业版

说胃食管反流之前,我们先看一个病例。男性,42岁,一天晚餐同学聚会喝了一两白酒,饭后半个小时出现心前区持续性胸痛,呼吸不畅,有一种濒死感,大汗淋漓,家人当即呼叫救护车,到医院胸痛中心,接诊医生当即走绿色通道,除血压偏高达156/95mmHg外,其余行心电图,X光胸片,血心肌酶,均正常,静滴硝酸甘油20多分钟也不能缓解,请示上级医生,不能排除不典型心梗,再行插管冠脉造影显示,冠脉通畅,未见狭窄,再追问病史,日常偶有返酸,嗳气,烧心。当即请消化科会诊,考虑有胃食管反流,加用兰索拉唑针静滴及甲氧氯普胺,安定等治疗,20分钟后症状遂渐缓解,1天后胃镜示,糜烂出血性胃窦炎。服用PPI质子泵制酸药后未再有胸痛发作。

胃食管反流(GERD)是指胃里的食物,包括胃酸,胆汁,胃里的气体返流入食管,甚至咽喉,口腔而引起的一系列的不适。主要原因是食管下段括约肌松弛,胃排空驰缓,隔肌脚张力异常,加上内脏的神经高敏感性异常而引起的一系列症状。主要包括糜烂性食管炎(GE),非糜烂性食管炎(NGED),巴雷特氏食管(Barrett,BE)。70%以上是NGED,20%左右是GE,只有少数是BE。

胃食管反流的主要表现多样化,主要是胸闷,胸痛,呼吸不畅,吞咽困难,吞咽有梗阻感,烧灼感,或者咽喉,食管有“一团东西”堵住的感觉,口干,口苦,口臭,更有甚者反复发作的咽喉炎,哮喘,咳嗽。常伴有上腹胀痛,嗳气,返酸,食欲不振。

胃食管反流的诊断,除了症状,我们首先要排除心脏,肺部的病变,年龄不大,低于40岁,不是经常发作的话,可以先用标准的PPI质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂,作诊断性治疗。例如;雷贝拉唑,每次20mg,每天2次,拉呋替丁,10mg,每天2次,口服一到两周。如经常发作,高龄的首先要做电子内镜明确有否器质性病变,如口服制酸药效果不好,可以做24小时食管PH及压力阻抗监测以明确到底是酸还是碱反流,但有经验的医生都可以通过调整药物而达到良好的效果。

胃食管反流的治疗:三种情况用的药物基本一样,首先要用足量的PPI质子泵抑制剂,一天两次,反流明显的加用H2受体拮抗剂,如拉呋替丁片,胃动力药,如伊托必利。如有精神因素,如焦虑,烦躁,失眠要加用低剂量的抗焦虑,抗抑郁药,如阿普唑仑,氟哌噻吨美利曲辛片等。内镜显示怀疑有胆汁返流加用铝碳酸镁或者熊去氧胆酸,同时要做到精神放松,心情舒畅,饮食清淡。症状轻的可短期服药,但一般一个疗程要6~8周,效果好的可停药,反复的要遂渐减量维持治疗或者按需治疗,经药物治疗不佳的可考虑腹腔镜下胃底折叠手术,但创伤大,容易复发,并发症较多,近几年出现内镜下行胃底折叠手术,但还缺发循症医学的证据。巴雷特氏食管(Barrett,BE)可考虑内镜下激光,氩气,烧灼,消融术预防癌变。

胃食管反流的随访,内镜下无明显病变的非糜烂性胃食管反流建议两年左右复查一次内镜,返流性食管炎3个月复查。巴雷特氏食管(Barrett,BE)视乎有否出现上皮内瘤变及程度1~2年复查一次。


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